Sangrado cerebral; Hemorragia cerebral; Derrame cerebral hemorragico; Sangrado en el cerebro
Causas, incidencia y factores de riesgo:
El accidente cerebrovascular hemorragico ocurre cuando un vaso sanguineo se rompe dentro del cerebro. El cerebro es muy sensible al sangrado y el dano se puede presentar con mucha rapidez, ya sea por la presencia de la sangre en si o debido a que el liquido aumenta la presion en el cerebro y lo lesiona al comprimirlo contra el craneo.
La hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamacion . Los tejidos circundantes del cerebro se resisten a la expansion del sangrado, el cual es contenido finalmente formando una masa (hematoma). Tanto la inflamacion como el hematoma comprimen y desplazan al tejido cerebral normal.
El accidente cerebrovascular hemorragico se asocia mas a menudo con la presion arterial elevada, la cual tensiona las paredes arteriales hasta cuando se rompen.
Otra causa de accidente cerebrovascular es un aneurisma. Este hace referencia a un punto debil en una pared arterial, que se abomba debido a la presion de la sangre que circula dentro de la arteria afectada. Finalmente puede romperse y provocar un problema grave. Cuanto mayor es el aneurisma, mas probable es que se rompa. No esta claro por que se desarrollan aneurismas en las personas, pero los genes pueden jugar un papel, ya que los aneurismas se presentan en familias.
El accidente cerebrovascular tambien puede ser provocado por la acumulacion de una proteina denominada amiloide dentro de las paredes arteriales, particularmente en los ancianos. Esta hace que las arterias sean mas propensas al sangrado.
La proteina amiloide tambien esta implicada en el dano cerebral relacionado con la enfermedad de Alzheimer, pero la diferencia es que las personas con enfermedad de Alzheimer tienen acumulacion amiloide en el tejido cerebral en lugar de las arterias. Por lo tanto, las personas con enfermedad de Alzheimer por lo general no sufren sangrado cerebral.
Algunas personas con hemorragia cerebral presentan conexiones anomalas entre arterias y venas. En circunstancias normales, la sangre circulante viaja a traves de las arterias hacia los capilares, donde suministra nutrientes y oxigeno a los tejidos. Una vez que la sangre ha depositado los nutrientes y el oxigeno, es llevada de nuevo hacia el corazon desde los capilares a traves de las venas.
Sin embargo, en algunas personas, una arteria cerebral se puede conectar directamente con una vena en lugar de pasar primero por los capilares, lo cual se denomina malformacion arteriovenosa (MAV). Dado que la presion sanguinea dentro de la arteria es mucho mayor que en la vena, esta ultima se puede romper provocando sangrado dentro del cerebro.
Otra enfermedad cerebral importante que puede provocar sangrado es el cancer. Esto es particularmente cierto para los canceres que se diseminan al cerebro desde organos distantes como la mama, la piel y la tiroides.
Alrededor del 20% de los accidentes cerebrovasculares son hemorragicos, mientras el 80% restante son provocados por el problema contrario: muy poca sangre llega a un area del cerebro, lo cual por lo general se debe a un coagulo que ha bloqueado un vaso sanguineo. Esto se denomina "accidente cerebrovascular isquemico". Este tipo de accidente cerebrovascular puede conducir en algunas ocasiones a una hemorragia cerebral, debido a que el tejido cerebral afectado se ablanda y puede llevar a una ruptura de los vasos sanguineos pequenos.
Ademas, la hemorragia cerebral puede ser causada cuando las personas tienen problemas para formar coagulos sanguineos, los cuales son la forma natural en la que el cuerpo detiene cualquier sangrado. Los coagulos son formados por proteinas denominadas factores de coagulacion y por celulas sanguineas adherentes denominadas plaquetas. En cualquier caso en el que los factores de coagulacion o las plaquetas no trabajen bien o no esten en cantidad suficiente, las personas pueden desarrollar una tendencia a sangrar en exceso.
Algunos medicamentos (que, ironicamente, se utilizan con frecuencia para evitar un accidente cerebrovascular isquemico) impiden la formacion de coagulos. Estos trabajan bloqueando la produccion de factores de coagulacion (como el anticoagulante warfarina) o interfiriendo con la funcion de las plaquetas (como la aspirina). El efecto secundario mas comun de estos medicamentos es el sangrado, que ocasionalmente puede afectar al cerebro. El control del sangrado para evitar un accidente cerebrovascular es un acto de equilibrio muy preciso.
Las drogas ilicitas, como la cocaina, tambien pueden causar accidente cerebrovascular hemorragico.
Sintomas:
Los sintomas de un accidente cerebrovascular son tipicamente de inicio subito y pueden empeorar rapidamente. La siguiente es una lista de los problemas posibles:
Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo
El examen neurologico casi siempre es anomalo y los pacientes pueden lucir somnolientos y confusos. El examen oftalmologico puede mostrar anomalias en el movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen de fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos pueden tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son especificos de la hemorragia cerebral.
El examen mas importante para confirmar la presencia de una hemorragia cerebral es una TC , que suministra imagenes del cerebro y se debe obtener sin demora. Una IRM (imagen por resonancia magnetica) del cerebro tambien se puede obtener posteriormente para comprender mejor cual fue la causa del sangrado. Puede ser necesaria una angiografia convencional (radiografia de las arterias utilizando medio de contraste) para demostrar la presencia de aneurismas o malformacion arteriovenosa.
El tratamiento incluye medidas para salvar la vida, alivio de los sintomas, reparacion de la causa de la hemorragia, prevencion de las complicaciones e inicio de la rehabilitacion tan pronto como sea posible. La recuperacion se puede presentar con el tiempo a medida que otras areas del cerebro asuman la funcion de las areas danadas.
TRATAMIENTO INMEDIATO
El tratamiento se suministra de manera ideal en una unidad de cuidados intensivos, donde se pueden detectar de manera inmediata las complicaciones. El personal medico presta atencion cuidadosa a la respiracion debido a que, en algunas ocasiones, las personas con hemorragia cerebral desarrollan patrones de respiracion muy irregulares e incluso dejan de respirar por completo.
Una persona que esta sufriendo un accidente cerebrovascular hemorragico puede ser incapaz de proteger la via respiratoria durante la tos o el estornudo a causa de la alteracion de la conciencia. La saliva o las secreciones pueden bajar por "el conducto equivocado", lo cual es una situacion potencialmente seria y puede provocar problemas pulmonares como neumonia por aspiracion. Con el fin de tratar y prevenir estos problemas respiratorios, puede ser necesario colocar un tubo a traves de la boca hacia la traquea para iniciar la ventilacion mecanica.
La presion arterial puede ser muy alta o muy baja en pacientes con hemorragia cerebral y esto es algo que debe ser atendido inmediatamente por los medicos. Ademas, el sangrado cerebral puede provocar inflamacion del tejido cerebral circundante, lo que puede requerir terapia con algunos medicamentos denominados agentes hiperosmoticos (manitol, glicerol y soluciones salinas hipertonicas).
Se puede recomendar el reposo en cama para evitar el aumento de la presion en la cabeza (presion intracraneal), lo que puede comprender evitar actividades como agacharse, estirarse, acostarse completamente horizontal, cambios repentinos de posicion o actividades similares. Los laxantes o los reblandecedores de heces pueden ayudar a evitar el esfuerzo durante la evacuacion (este esfuerzo tambien produce incremento de la presion intracraneal ).
Los medicamentos pueden aliviar el dolor de cabeza pero deben utilizarse con precaucion, ya que pueden reducir el nivel conciencia y producir la impresion equivocada de que el paciente esta empeorando. Se pueden prescribir medicamentos antihipertensivos para reducir moderadamente la presion sanguinea alta y es posible que sea necesario utilizar medicamentos como fenitoina para prevenir o tratar convulsiones .
En los casos en los que se presenta dificultad para deglutir, puede ser necesario recurrir a suplementos de liquidos y nutrientes, ya sea por via intravenosa o a traves de una sonda de alimentacion al estomago (sonda de gastrostomia ). La dificultad para deglutir puede ser temporal o permanente.
Es recomendable colocar al paciente en posicion adecuada, indicarle ejercicios para mejorar el rango de movimiento, brindarle terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia u otras intervenciones para prevenir complicaciones y promover al maximo la recuperacion de las funciones.
CIRUGIA
En algunas ocasiones, son necesarias intervenciones quirurgicas para salvar la vida de los pacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperacion significativa y el tipo de cirugia depende de la causa especifica del sangrado cerebral. Por ejemplo, una hemorragia debida a un aneurisma requiere tratamiento especial (ver aneurisma ).
Para otros tipos de sangrado, puede ser necesaria ocasionalmente la extraccion del hematoma, especialmente cuando el sangrado se presenta en la parte posterior del cerebro. En la actualidad, algunos medicos estan investigando si la inyeccion de un "destructor de coagulos" dentro del hematoma puede facilitar la extraccion de hemorragias cerebrales a traves de agujas o cateteres, permitiendo realizar una cirugia menos invasiva.
Un problema comun relacionado con el sangrado cerebral es la hidrocefalia, que es la acumulacion de liquido acuoso dentro de las cavidades cerebrales denominadas ventriculos. Para resolver este problema, puede ser necesario drenar el liquido con un procedimiento especial denominado ventriculostomia.
Existen diferentes tratamientos disponibles para la malformacion arteriovenosa, que incluyen la extraccion quirurgica de su red, radiocirugia (utilizando radiacion ionizante para disminuir el tamano de la malformacion arteriovenosa) y embolizacion intra arterial (un procedimiento en el cual se inyecta pegamento dentro de la malformacion arteriovenosa para cerrar la conexion entre arterias y venas).
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:
El tiempo de recuperacion y la necesidad de un tratamiento a largo plazo varian mucho de un caso a otro. La fisioterapia puede ser beneficiosa para algunas personas y se debe estimular al paciente a realizar cierta actividad dentro de las limitaciones fisicas. Es necesario buscar formas alternativas de comunicacion, como dibujos, senales verbales, demostraciones u otras, dependiendo del tipo o magnitud de la deficiencia en el habla. Las terapias del habla y las ocupacionales, asi como otras intervenciones, pueden incrementar la capacidad de las personas para desempenarse.
Para el control de la incontinencia , se puede requerir un cateterismo urinario o programas para el control de la vejiga o de los intestinos.
Se debe considerar la seguridad del ambiente en donde se encuentra el paciente, dado que algunas victimas de accidentes cerebrovasculares no parecen estar conscientes de su entorno en el lado afectado. Otras muestran una marcada indiferencia o una falta de juicio, lo que acrecienta la necesidad de tomar precauciones de seguridad.
Es posible que se tenga que recurrir a guarderias para adultos, internados, hogares para convalecientes o cuidados en el hogar para proveer un ambiente seguro, controlar el comportamiento agresivo o agitado y poder satisfacer las necesidades fisiologicas.
Las terapias de modificacion de la conducta pueden ser utiles para algunas personas en el control de comportamientos inaceptables o peligrosos. Esta modificacion consiste en reforzar comportamientos apropiados o positivos e ignorar comportamientos inapropiados (dentro de los limites de seguridad). La utilizacion de refuerzos ambientales u otras senales repetitivas para ayudar en la orientacion de la realidad puede ayudar a reducir la desorientacion.
Las asesorias familiares pueden ayudar a hacerle frente a los cambios necesarios en el cuidado del hogar. Enfermeras visitadoras o ayudantes temporales, servicios de voluntariado, servicios de proteccion de adultos y otros recursos de la comunidad pueden ser de gran utilidad.
Puede ser conveniente buscar asesoria legal en las primeras etapas del trastorno. Los documentos de voluntades anticipadas, un poder legal y otras acciones legales pueden facilitar la toma de decisiones eticas relacionadas con el cuidado de la persona con accidente cerebrovascular hemorragico.
Expectativas (pronostico):
El accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los paises desarrollados. Cerca de la cuarta parte de las personas que sufre este problema muere a causa del mismo o de sus complicaciones, cerca de la mitad sufre incapacidades a largo plazo y cerca de una cuarta parte recupera la mayoria o todas sus funciones.
El accidente cerebrovascular hemorragico es menos comun pero, con frecuencia, es mas mortal que el accidente cerebrovascular isquemico.
Perdida permanente de la funcion cognitiva u otras funciones cerebrales (demencia)
Interrupcion de la comunicacion y disminucion de la interaccion social
Disminucion de la capacidad para desempenarse o cuidarse a si mismo
Disminucion del periodo de vida
Infecciones de las vias urinarias y respiratorias
Situaciones que requieren asistencia medica:
Se debe acudir a la sala de emergencias o llamar al numero de emergencias local (como el 911 en los Estados Unidos) si se presentan sintomas de accidente cerebrovascular, dado que se trata de un "ataque cerebral" y los minutos pueden representar una diferencia significativa en la discapacidad y las tasas de mortalidad.
Los sintomas de emergencia son: convulsiones o dificultades respiratorias, perdida del conocimiento, dificultad repentina con los movimientos o la sensibilidad, dificultades al deglutir o comer, cambio o perdida de la vision repentinos en uno o ambos ojos, inicio rapido de cambios en el habla y dolor de cabeza intenso y repentino.
Se debe buscar asistencia medica si el estado general de un familiar con accidente cerebrovascular se deteriora hasta el punto que la persona no puede ser cuidada en el hogar.
Prevencion:
La mayoria de los casos de accidente cerebrovascular hemorragico estan asociados con factores de riesgo especificos, como presion arterial elevada, fumar o consumir cocaina. El control de la presion arterial y evitar el cigarrillo y la cocaina puede reducir las posibilidades de sangrado cerebral. La correccion quirurgica de las anomalias vasculares, como aneurismas o malformaciones arteriovenosas, en algunas ocasiones es recomendable para prevenir el sangrado.
Fecha de revision: 9/10/2006 Version en ingles revisada por: Daniel Kantor, MD, Director of the Comprehensive MS Center, Neuroscience Institute, University of Florida Health Science Center, Jacksonville, FL. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Traduccion y localizacion realizada por: DrTango, Inc.
