Cirugia de derivacion cardiaca; Injerto de revascularizacion coronaria; CABG

Las arterias coronarias son los pequenos vasos sanguineos que irrigan el musculo cardiaco con oxigeno y nutrientes. Las grasas y el colesterol se pueden acumular dentro de estas pequenas arterias, las cuales pueden resultar bloqueadas gradualmente. Esta acumulacion de placa de grasa y colesterol se denomina aterosclerosis .

Cuando una o mas de las arterias coronarias se bloquea parcial o totalmente, el corazon no recibe suficiente sangre. Esto se denomina cardiopatia isquemica o arteriopatia coronaria (CAD, por sus siglas en ingles) y puede provocar dolor toracico (angina ).

Algunas veces, la enfermedad de las arterias coronarias no causa dolor hasta cuando el flujo de sangre al corazon se vuelve criticamente bajo y el musculo comienza a morir. El primer sintoma de arteriopatia coronaria en este caso puede ser un ataque cardiaco potencialmente mortal. La arteriopatia coronaria asintomatica es especialmente comun en diabeticos.

GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

La cirugia de revascularizacion cardiaca crea una desviacion o bypass alrededor de la parte bloqueada de una arteria coronaria para restablecer el flujo sanguineo al musculo cardiaco. La cirugia se denomina comunmente injerto de revascularizacion coronaria (CABG, por sus siglas en ingles, y se pronuncia "cabbage").

A la persona se le aplica anestesia y queda completamente libre de dolor. Luego, el cirujano cardiaco hace una incision en el medio del torax y separa el esternon.

A traves de esta incision, el cirujano puede observar el corazon y la aorta (el principal vaso sanguineo que va desde el corazon al resto del cuerpo). Despues de la cirugia, se unira de nuevo el esternon con alambre y se suturara la incision.

INJERTOS DE VENAS Y ARTERIAS

Si se utiliza la vena safena en la pierna para la derivacion, se hace una incision en la pierna y se extrae. Esta vena se localiza en la parte interna de la pierna y se extiende desde el tobillo hasta la ingle.

La vena safena realiza normalmente solo alrededor del 10% del trabajo de hacer circular sangre desde la pierna de regreso hasta el corazon. Por lo tanto, puede extraerse sin causarle dano a la persona o a la pierna.

La arteria mamaria interna (AMI) tambien se puede utilizar como injerto y tiene la ventaja de permanecer abierta durante muchos anos mas que los injertos venosos, pero hay algunas situaciones en las cuales no se puede utilizar.

La arteria mamaria interna izquierda (AMII) es una arteria que pasa cerca del esternon en el interior de la pared toracica y que se puede desconectar de esta ultima sin alterar el suministro de sangre al torax. Con frecuencia, esta conectada a la arteria en el corazon que irriga la mayor parte del musculo.

En la actualidad, se estan utilizando otras arterias en la cirugia de revascularizacion cardiaca y la mas comun de estas es la arteria radial, una de las dos arterias que le suministran sangre a la mano. Esta arteria se puede extraer del brazo sin afectar dicho suministro de sangre a la mano.

METODO TRADICIONAL

En la cirugia tradicional, la persona esta conectada a un sistema de circulacion extracorporea o a una bomba de derivacion. Esta maquina agrega oxigeno a la sangre y la hace circular durante la cirugia. Esto es necesario debido a que el musculo cardiaco debe ser detenido antes de que se pueda realizar el injerto.

Un extremo del injerto se sutura a una abertura por debajo del bloqueo en la arteria coronaria. Si la vena injertada es la safena o la arteria radial, su otro extremo se sutura a una abertura hecha en la aorta. Si el vaso injertado es la arteria mamaria, su otro extremo ya esta conectado a la aorta.

Toda la cirugia puede tomar de cuatro a seis horas. Despues de la operacion, se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. La persona estara conectada a monitores y tubos por unos pocos dias despues de la cirugia.

OTRAS TECNICAS

Se estan utilizando cada vez con mas frecuencia otras tecnicas para este procedimiento. Un metodo popular es evitar el uso del sistema de circulacion extracorporea. Esto se denomina revascularizacion coronaria sin circulacion extracorporea (OPCAB, por sus siglas en ingles). Esta operacion permite crear la derivacion mientras el corazon aun sigue latiendo.

La ventaja es que el uso del sistema de circulacion extracorporea puede llevar a alguna perdida de memoria y claridad mental, mientras que con la tecnica OPCAB, ese riesgo se reduce debido a que no se detiene el corazon y el oxigeno no se le agrega a la sangre por fuera del cuerpo.

Otra alternativa es el uso de incisiones mas pequenas que evitan dividir el esternon. Esto se denomina injerto de revascularizacion coronaria directa minimamente invasivo (MIDCAB, por sus siglas en ingles).

La cirugia de revascularizacion coronaria ahora se puede realizar con la ayuda de un robot, que permite al cirujano llevar a cabo la operacion sin encontrarse en la misma habitacion que el paciente.

La cirugia de revascularizacion coronaria es una opcion de tratamiento para la cardiopatia isquemica (muy poca sangre llega al musculo cardiaco). La cirugia coronaria se recomienda para:

• Enfermedad de la arteria coronaria izquierda principal
• Enfermedad de tres o mas vasos (enfermedad vascular triple)
• Casos en los cuales el manejo no quirurgico (medicamentos o angioplastia) no ha funcionado

Entre los sintomas iniciales de cardiopatia isquemica estan el dolor toracico (angina) y dificultad respiratoria. La persona puede ser asintomatica, tener dolor leve intermitente en el pecho o presentar este dolor de manera mas pronunciada y permanente. Algunas personas tienen arteriopatia coronaria tan severa que les dificulta las actividades diarias.

Los sintomas que generalmente llevan a una persona al medico son sensacion de pesadez, tension, dolor, ardor, presion u opresion, lo cual generalmente se da detras del esternon, aunque algunas veces tambien se presenta en los brazos, el cuello o a la quijada. Algunas personas tienen ataques cardiacos sin haber tenido primero algunos de estos sintomas.

En los casos asintomaticos, el medico puede sospechar arteriopatia coronaria y llevar a cabo una prueba de esfuerzo para determinar si esta esta presente. En algunas ocasiones, se sospecha enfermedad coronaria si hay antecedentes familiares de cardiopatia y una combinacion de otros factores como:

• Tabaquismo
• Diabetes
• Colesterol elevado en la sangre
• Hipertension arterial
• Sexo masculino

Debido a que la arteriopatia coronaria varia mucho de una persona a otra, la manera de diagnosticarla y tratarla tambien variara. La cirugia de revascularizacion cardiaca es solo una forma de tratamiento.

Al pensar en los riesgos del CABG, es importante recordar que la revascularizacion quirurgica se ha practicado desde hace mas de 30 anos y es la cirugia mayor que se realiza con mas frecuencia en los Estados Unidos. Los cirujanos cardiovasculares han recibido un amplio entrenamiento en las tecnicas de derivacion o revascularizacion.

Como con cualquier cirugia, la salud de la persona antes de la intervencion es una consideracion importante para determinar sus riesgos. Las condiciones de salud que se deben considerar antes de la cirugia son:

• Edad: los pacientes de mas de 70 anos tienen un riesgo ligeramente mayor de complicaciones
• Sexo: las mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor
• Tener otra afeccion medica grave (como diabetes, enfermedad vascular periferica, enfermedad renal o enfermedad pulmonar)
• Cirugia cardiaca previa que pone a la persona en mayor riesgo

Los posibles riesgos de CABG son:

• Coagulos sanguineos
• Muerte (un riesgo muy pequeno)
• Ataque cardiaco
• Infeccion de la herida en el esternon (esta complicacion ocurre mas a menudo con obesidad, diabetes o un CABG previo)
• Accidente cerebrovascular (el riesgo es mayor en los mayores de 70 anos de edad)

Cerca de un tercio de los pacientes tienen "sindrome de pospericardiotomia" desde unos pocos dias despues de la operacion hasta 6 meses despues. Los sintomas de este sindrome son fiebre y dolor toracico y se puede tratar con medicamentos.

El sitio de la cirugia en el torax o el sitio del injerto (si fue tomado del brazo o de la pierna) pueden presentar prurito, dolor, entumecimiento o hematoma.

Algunas personas informan sobre perdida de memoria y perdida de lucidez mental o "pensamiento difuso" despues de la cirugia CABG.

Como con todas las cirugias, hay un riesgo de sangrado profuso. En caso de que la persona requiera una transfusion durante o despues de la cirugia, se le debe preguntar al medico acerca de donar la propia sangre y guardarla en un banco por anticipado. La persona tambien puede tener familiares o amigos con un tipo de sangre compatible que tambien pueden donar sangre para la cirugia. El hospital, el banco de sangre o la Cruz Roja local pueden brindarle a los miembros de la familia y amigos la informacion necesaria acerca de la donacion de sangre para la cirugia.

Hay riesgos generales de la anestesia, como reacciones a los medicamentos y problemas respiratorios.

En la mayoria de las personas a quienes se les practica la cirugia de revascularizacion cardiaca, los injertos permanecen abiertos y funcionando durante 10 a 15 anos.

La cirugia CABG mejorara el flujo sanguineo al corazon, pero NO impedira que el bloqueo coronario se vuelva a presentar. Es necesario adoptar cambios en el estilo de vida, como:

• No fumar
• Consumir una dieta saludable
• Hacer ejercicio de manera regular
• Tratar la hipertension arterial y el colesterol alto

Despues de la operacion, el paciente permanecera de 5 a 7 dias en el hospital y las dos primeras horas en una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se monitorea continuamente la funcion cardiaca.

La persona puede necesitar el apoyo temporal de un tubo de respiracion durante unas cuantas horas despues de la cirugia. Dos a tres tubos en el torax drenan liquido de los alrededores del corazon y, por lo general, se retiran de uno a tres dias despues de la cirugia.

Un cateter urinario en la vejiga drena la orina hasta que la persona sea capaz de vaciarla por si misma. Las vias intravenosas (IV) suministran liquidos y medicamentos. El personal de enfermeria vigila los monitores y revisa constantemente los signos vitales (pulso, temperatura y respiracion).

Cuando el monitoreo constante ya no es necesario, por lo general despues de 12 a 24 horas, se traslada la persona a una unidad de cuidados regulares o de transicion. La persona puede reanudar gradualmente sus actividades y puede comenzar un programa de rehabilitacion cardiaca en unos pocos dias. La incision en el torax no molesta a la mayoria de las personas despues de las primeras 48 a 72 horas.

Despues de la cirugia, toma de 4 a 6 semanas para comenzar a sentirse mejor. Durante el periodo de recuperacion es normal:

• Experimentar inapetencia: tomara varias semanas para que retorne el apetito.
• Tener hinchazon en la pierna si el injerto se tomo de alli. Mantener la pierna elevada y usar medias elasticas por varias semanas ayuda a reducir la hinchazon.
• Tener dificultad para dormir de noche, lo cual mejorara.
• Presentar estrenimiento.
• Sufrir cambios en el estado animico y sentirse deprimido, lo cual mejorara.
• Tener dificultad con la memoria a corto plazo o sentirse confundido, lo cual tambien mejorara.

Los beneficios totales de la operacion no pueden determinarse sino hasta 3 a 6 meses despues de la cirugia. Las actividades sexuales se pueden reanudar cuatro semanas despues de la operacion. Se permiten todas las actividades que no causen fatiga y el medico ayudara a determinar el programa para reanudar las actividades normales.

Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, et al. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 2008;358:331-341.

Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, et al. 2007 Focused Update of teh ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:296-329.